【GESD-146】鍔╁钩銇屽懡锛?30浠ｄ汉濡?缇庤倝銈傝笂銈?3浜?/a>2010-01-23鐝炬槧绀?&銇淬亗銇?/td>115鍒嗛挓 姚灏读《诊所在别处》︱从惩责到减害：好意思国应付阿片类药物危境的争议

　　《诊所在别处: 成瘾东谈主类学和药物依赖下的青少年》，[好意思]托德·迈耶斯著，姚雨萌译，华东师范大学出书社·薄荷实验2024年5月版，248页，55.00元

　　自上世纪末以来，一个“阴魂”，阿片类药物滥用的“阴魂”，永恒在好意思国的地皮上逗留。这场由阿片类药物滥用所引起的危境被冠以了“阿片类药物危境”（opioid crisis）的名字，在往常二十年里，已累计形成进步65万好意思国东谈主物化，仅2020年就给好意思国带来了1.5万亿好意思元的经济归天。2017年，好意思国政府认真将这场阿片类药物危境晓谕为“寰球性的各人卫生伏击事件”，并赓续于今。这个阿片类药物滥用的“阴魂”究竟何时才会从好意思国的地皮上澌灭，仍充满未知。

　　在新近由华东师范大学出书社·薄荷实验引入的《诊所在别处：成瘾东谈主类学和药物依赖下的青少年》（The clinic and elsewhere: addiction， adolescents， and the afterlife of therapy，直译为《诊所与别处：成瘾、青少年与颐养的后世》）一书里，东谈主类学家托德·迈耶斯就追踪了十二名在好意思国巴尔的摩某诊所收受阿片类药物成瘾颐养的青少年的生存。但是，正如作家所言，这本书不是联系阿片类药物成瘾青少年切身履历的疾痛叙事，而是一册“颐养东谈主类学”（anthropology of therapy）的民族志。在这本书里，所谓的颐养指的是往常二十年里成为阿片类药物成瘾颐养明星的丁丙诺啡。

　　迈耶斯追踪的这十二名青少年齐在诊所里收受了丁丙诺啡的颐养，参与了相关的临床考研，然而他们在离开诊所后的结局却有很大不同。这些青少年在离开诊所之后究竟发生了什么？一种在临床考研中被解说灵验的颐养方式，为什么回到真实世界里，疗效各异却如斯悬殊？咱们又该如何界说某种颐养方式是否得胜？对于这些问题的复兴，咱们必须离开诊所，去到那些青少年在诊所外的地方，由此武艺看到——用迈耶斯的话说——所谓的“颐养的后世”（afterlife of therapy）。但是，在打听颐养后世之前，咱们需要回溯好意思国社会对阿片类药物成瘾的主流不雅点在往常二十多年的长远转变，以清爽颐养和丁丙诺啡在阿片类药物成瘾颐养中的特殊真义。需要知谈的是，丁丙诺啡自己亦然一种受严格经管的阿片类药物，历史上并非扫数东谈主齐认同阿片类药物成瘾不错且应当颐养，更不是扫数东谈主齐认同不错用一种阿片类药物来颐养另一种的成瘾问题，可如今这种颐养方式在好意思国却已成为顽抗阿片类药物成瘾越来越主流的法子。

　　好意思国的阿片类药物危境

　　阿片类药物是作用于东谈主体内的阿片受体并产生近似吗啡效应的一大类药物，包括从罂粟中平直索求出来的自然化合物（如吗啡、可待因）、半合成化合物（如海洛因、右好意思沙芬、羟考酮、丁丙诺啡）以及所有在实验室中合成的化合物（如好意思沙酮、哌替啶、芬太尼）。它们在医疗上用于镇痛、止咳、止泻、麻醉等目标，但因能产生欣快感、具有高成瘾风险而在不同国度齐受到严格经管。

　　往常二十年里，好意思国的阿片类药物滥用问题不停恶化。据全球疾病包袱究诘（GBD 2021）的最新数据，2021年好意思国阿片类药物使用梗阻的患病东谈主数已超660万，相当于好意思国东谈主口的近五分之一，比1990年飞腾近7倍。阿片类药物由于会影响大脑的呼吸核心，服用过量容易致死，全球每年近80%的吸毒致死与其联系。2021年以后，好意思国每年因阿片类药物过量物化东谈主数进步8万（相当于每天200多东谈主），是2000年的近10倍。这一物化率简直对消了好意思国提妙手群健康水平的扫数勤恳，使好意思国东谈主均预期寿命在新冠疫情前停滞在78.5至78.8岁之间，与其他发达国度之间的差距被越拉越大，并在2020年后权贵下落至77.4岁，而同期中国东谈主均预期寿命则已飞腾至78.5岁。

　　自上世纪末以来，好意思国的阿片类药物危境经过了三个主要阶段。第一阶段始于上世纪90年代，由奥施康定等处方阿片类镇痛剂的滥用激励，源于药厂的过度营销和威望重大的难堪处分倡导畅通。第二阶段则始于2010年驾驭，以海洛因滥用加多为特征，其时好意思国政府加强了对处方阿片类镇痛剂的监管，同期海洛因价钱下落，大齐已对处方药上瘾的东谈主初始转向吸食海洛因。第三阶段的危境则始于2013年，由芬太尼等强效合成阿片类药物的滥用主导，进步了处方药和海洛因。最近，还有学者冷酷，跟着越来越多滥用者初始搀杂使用芬太尼与可卡因、冰毒等鼎沸剂，好意思国的阿片类药物危境还是进入了第四阶段。

　　处理药物成瘾的谈德模式

　　在药物成瘾的处理上，有两种传统的模式。第一种是谈德模式，这种模式认为药物成瘾是个东谈主的谈德问题和个东谈主取舍的收尾，不值得保重。成瘾者应自行承担成瘾的后果，因而需要收受改造和惩责，使其征服社会广泛招供的谈德。第二种是疾病模式，认为药物成瘾归根结底是一种大脑疾病，与成瘾者的遗传基因、环境因素及大脑结构联系，因此，成瘾者需要的是医学上的颐养，而非针对个东谈主的改造和惩责。

　　好意思国历史上，谈德模式经久占据了主导地位，倾向于谈德驳诘和选拔将强的司法妙技进行改造和惩责。这一传统可追忆至19世纪的禁酒畅通。其时好意思国酗酒问题非常严重，导致家庭暴力加多。禁酒畅通领先主要由神职东谈主员换取，通过谈德告戒减少过量饮酒及各人场合醉酒的问题，禁酒畅通的守旧者会在我方的签名边上标一个大写的“T”字，暗示我方滴酒不沾（teetotaler），对饮酒零容忍。尽管禁酒畅通减少了好意思国东谈主的饮酒量，但到了19世纪中世，皮下打针器的发明却让吗啡在好意思国得到大齐使用。除了止痛之外，吗啡还被大夫视作“万仙丹”，用于多样不同的健康问题。另外，在好意思国内战工夫，吗啡也被往常用于颐养受伤的士兵。这就导致吗啡成瘾者彰着增多。

　　因此，在随后的几十年里，好意思国政府接踵出台了一系列越发严格的针对阿片类药物进行经管的法案。1906年的《皑皑食物和药品法案》（Pure Food and Drug Act）要求扫数专利药品出产商必须在药品标签上标注具有成瘾性的要素（主如若指阿片、吗啡、可卡因、咖啡因和大麻）。1909年，《吸食阿片不容法案》（Smoking Opium Exclusion Act）成为好意思国历史上第一部明令不容将阿片用于非医疗目标的联邦法案。1914年，《哈里森麻醉药品税法》（Harrison Narcotics Tax Act）初始对大夫向成瘾者提供阿片类药物进行经管。1919年，在韦伯诉好意思国案（Webb v. United States）中，好意思国最高法院进一步作念出裁决，认为药物成瘾不是一种疾病，大夫不能以将阿片类药物用于成瘾者的颐养。这一裁决相当于在法律真义上反对了联系药物成瘾的疾病模式，并成为了好意思国日后一系列毒品政策的重大基础。

　　1930年，好意思国建造了联邦麻醉药品局（Federal Bureau of Narcotics），由哈里·安斯林格（Harry Jacob Anslinger）担任局长。在他长达32年的任期里，安斯林格执行了极其严格的禁毒措施。他是疾病模式的强项反对者，对于药物滥用者的魄力也非常明确，即是“把他们给捏起来，然后把钥匙扔掉”。1951年的《博格斯法案》（The Boggs Act）则在联邦层面对毒品违规建设了强制性的最低刑罚。到了尼克松时间，“毒品干戈”也认真打响。1973年，尼克松在药物滥用王法办公室（Office of Drug Abuse Law Enforcement，ODALE）的基础上建造了好意思国缉毒局（Drug Enforcement Administration，DEA），负责打击国表里毒品违规。

　　尽管尼克松之后的政府对毒品政策有所调度，但总体上延续了谈德模式的将强路子，严打毒品违规。关联词，跟着阿片类药物危境的出现，好意思国联系药物成瘾的主流不雅点却初始发生潜移暗化的改变。

　　减害措施在好意思国的兴起【GESD-146】鍔╁钩銇屽懡锛?30浠ｄ汉濡?缇庤倝銈傝笂銈?3浜?/a>2010-01-23鐝炬槧绀?&銇淬亗銇?/td>115鍒嗛挓

　　2021年11月，纽约市政府守旧和资助在曼哈顿开办了两家受监督打针点（supervised injection site，SIS），允许吸毒东谈主员在机构使命主谈主员的监督下使用毒品。据《纽约时报》报谈，首日就有70多东谈主前来使用毒品。这种作念法背后的想法是，与其让吸毒东谈主员在街上胡乱吸毒，导致药物过量进而物化，不如让他们在收受过专科培训的使命主谈主员监督下使用毒品，万一发生无意，还能实时抢救，幸免物化。这种机构在我国简直是不能设想的，许多东谈主会问：这不就在狂放吸毒违规吗？然而，这种作念法所代表的减害（harm reduction）理念在往常二十年里却愈发成为了好意思国社会的主流。

　　减害，顾名念念义，即是要减少药物成瘾给成瘾者带来的伤害。减害理念起原承认药物成瘾是一种疾病，它认为谈德模式是在臭名化药物成瘾者，药物成瘾者需要的是基于东谈主谈主义的匡助和颐养，而非改造和惩责。但另一方面，减害理念又反对传统的疾病模式对于戒断（abstinence）的执着追求，认为药物成瘾是一种慢性疾病，就像是糖尿病和高血压，它是无法根治的，也未必需要所有戒断。因此，对于药物成瘾的颐养来说，与其执着于戒断的幻想，不如把更多元气心灵放在念念考如何减少药物成瘾的伤害上。这些伤害就包括过量服药物化、因共用针管而导致的传染病传播和罪犯毒品走动。

　　基于这么的逻辑，就出现了一系列针对药物成瘾的减害措施，包括前边提到的受监督打针点、针具交换式样、纳洛酮披发式样（纳洛酮是阿片类药物过量的急救药，纳洛酮披发式样会给成瘾者及他们的家东谈主、一又友、考查等与他们有密切谈判的东谈主披发纳洛酮，这么如果成瘾者使用阿片类药物过量，其他东谈主就不错立即实施抢救，从而幸免物化）、芬太尼检测试纸（芬太尼药效强、价钱低，好多毒贩会把它掺杂在其他毒品里，但芬太尼的致死性也很强，芬太尼检测试纸的目标即是匡助吸毒者检测毒品里是不是含有芬太尼，从而幸免吸食掺杂了太多芬太尼的毒品）以及《诊所在别处》这本书所申报的以丁丙诺啡为代表的阿片类药物替代颐养（opioid substitution therapy [OST]，为阿片类药物成瘾者开具某些特定品种的阿片类药物，最主要的是好意思沙酮和丁丙诺啡这两种药物，但在有些国度以致还会开具海洛因，从而减少成瘾者对于从罪犯渠谈所取得的阿片类药物的依赖）。

　　除此之外，减害理念还零碎强调尊重药物成瘾者的自主性，它不要求成瘾者必须所有戒断，而是“在其所处的位置、就其所处的阶段，为成瘾者提供匡助”（helping people where they are）。减害理念认为，除了戒断之外，成瘾者执行上还濒临着其他许多需求，比如住房、愈加安全的吸毒用具以及用于颐养吸毒过量的药物，这些需求齐应该被看到，况且被清闲。

　　自然好意思国社会联系减害措施的争论从未罢手，但总体而言好意思国社会对减害措施的采纳度越来越高。联系药物成瘾的谈德模式组成了20世纪好意思国毒品政策的重大基础，好意思国联邦政府在相当长的时期里齐是减害措施的极大反对者，并明令不容将联邦经用度于任何模式的减害措施。可连年来，好意思国联邦政府（零碎是民主党政府）却初始放开对于减害措施的守旧。2021年10月，好意思国卫生与公众管事部（U.S. Department of Health and Human Services，HHS）发布了联系好意思国阿片类药物危境应付的新策略，初度将减害当作优先策略之一。2021年12月，当作《好意思国救助谋略法案》（American Rescue Plan Act）的一部分，好意思国联邦政府进一步拨款3000万好意思元，用于资助社区层面的减害措施，这亦然好意思国联邦政府初度通过联系减害措施的经费式样。至少就现在而言，针具交换式样、纳洛酮披发式样、芬太尼检测试纸以及好意思沙酮和丁丙诺啡替代颐养已在好意思国联邦政府层面得到守旧，受监督打针点还在评估阶段，但很有可能会在不远的将来也在联邦层面得到批准。

　　乍一看，好意思国在药物成瘾问题上的这种魄力的转变，真的叫东谈主吃惊。纽约州立大学水牛城分校的毒品政策历史学家戴维·赫茨伯格（David Herzberg）就暗示，这种转变是“对好意思国还是赓续了一个多世纪的考查文化（policing culture）所作念出的长远且根柢的改变……当作又名历史学家，你简直从来不会看到什么全新的事情，可（这种魄力的转变）即是新的事情。”但是，这种转变究竟是奈何发生的？这是值得深念念的问题，对于其他国度也有警示作用，但它的谜底较着不会那么简便，许多复杂的社会、政事及历史因素参与了这种转变的发生。

　　起原，往常半个多世纪里，好意思国政府在“毒品干戈”中参加大齐资源，但未能到手，反而见证了往常二十年里愈演愈烈的阿片类药物危境，药物成瘾东谈主数急剧飞腾。其次，经久以来的大领域扣留导致好意思国的扣留率飙升，到2008年最岑岭的时候，好意思国监狱里关押了230万囚犯，相当于全世界四分之一的囚犯齐关押在好意思国的监狱里，其中高达85%是波及药物使用梗阻或是涉毒违规。据好意思国司法统计局的数据，好意思国每年在大领域扣留上要奢靡810亿好意思元，但财政预算却在缩水，迫使政府调度扣留政策。此外，大领域扣留也遭到了民权畅通的反对。一方面，东谈主们质疑，好意思国的大领域扣留仅仅伪装细致的种族梗阻妙技。尽管究诘披露，不同种族的好意思国东谈主吸毒比例相似，但在某些州，黑东谈主因吸毒坐牢的比例是白东谈主的20到50倍。好意思国民权讼师及法学究诘者米歇尔·亚历山大（Michelle Alexander）以致将好意思国的禁毒政策比作是“新的吉姆·克劳法”。另一方面，就像好意思国最大的减害倡导组织寰球减害定约（National Harm Reduction Coalition）所言，减害本色上“是一场社会正义畅通，植根于要求对等和正义的步履主义。”东谈主们认为，好意思国的零容忍禁毒政策导致对药物成瘾者的臭名化和权益褫夺。零碎要冷酷的是，上世纪八九十年代的艾滋病疫情是好意思国减害措施的重大推能源。其时，许多静脉吸毒者因为共用针具而感染上了艾滋病，静脉吸毒东谈主群的艾滋病防治问题成了当务之急。医疗从业者认为，比拟于戒毒，通过提供干净针具的方式来割断艾滋病在静脉吸毒东谈主群中的传播途径可能愈加可行、灵验。吸毒者也认为，他们理当享有艾滋病防治的权益，而不是被关进监狱。因此，许多民间东谈主士及团体齐初始倡导减害措施。

　　自然，最终将减害措施推到舞台中央的如故好意思国在往常二十年中碰到的这场阿片类物资危境。起原，药物成瘾者已实在太多，惩责船到抱佛脚迟。其次，由于阿片类药物的特点，因服药过量致死的东谈主数零碎多，裁汰物化率故而成了更高的优先级。第三，阿片类药物成瘾的复发率在好意思国高达40-60%，许多医疗从业者初始对阿片类药物成瘾究竟能否统总揽愈这个问题不抱太大但愿，而是愈加倾向于认为这是一种慢性疾病，只可缓解却无法根治。第四，药物成瘾者的形象在这场危境中发生了根人性的改变，联系这场危境的原因常常被说成是药厂的霸术、大夫的盲目、好意思国经济的下滑以及有余在好意思国社会中的不对等，成瘾者不再成为数落的对象，而是无辜的遭难者，这个东谈主可能即是你的家东谈主、你的一又友，以致你我方，因此公众对于成瘾者的魄力也初始发生改变，反感少了，保重多了，轻蔑少了，尊重多了。临了，医疗领域围绕减害措施的灵验性及资本灵验性也开展了大齐实证究诘，跟着这方面的凭证变得越来越多，使用减害措施的劝服力也就变得越来越强。扫数这些因素齐让减害措施似乎成了好意思国当下在应付阿片类药物危境方面最经济、灵验且可行的办法，先幸免物化，然后再谈奈何戒瘾，就像爱因斯坦医学院蒙蒂菲奥里医疗中心（Montefiore Medical Center）的传染科大夫布赖安娜·诺顿（Brianna Norton）所说：“如果他们齐死了，那咱们就不能能颐养他们的阿片类药物成瘾了。”四年前，诺顿大夫在纽约减害训诫者组织（New York Harm Reduction Educators）下开办了一家诊所，特地为吸毒东谈主员颐养他们的传染性疾病，而纽约减害训诫者组织也即是其后纽约所建造的两个受监督打针点之一。由此看来，减害措施在好意思国的兴起大要也不错当作好意思国实用主义的一个绝佳的例子。

　　丁丙诺啡的前世今生

　　恰是由于减害措施的兴起，“颐养”（treatment）一词在好意思国冉冉替代了“禁”（prohibition）和“戒”（abstinence），初始成为应付阿片类药物成瘾的主要策略。在此布景下，丁丙诺啡当作颐养药物闪亮登场，但就像迈耶斯在《诊所在别处》里所写到的，丁丙诺啡其实算是“旧物新用”。现在，好意思国阿片类药物成瘾的次第颐养药物主如若丁丙诺啡、好意思沙酮和纳曲酮，其中凭证更强的则是丁丙诺啡和好意思沙酮。丁丙诺啡和好意思沙酮齐是长效阿片受体清脆剂，被用于阿片类药物成瘾的替代颐养。

　　好意思沙酮是第一种获批用于阿片类药物成瘾颐养的药物，但它与丁丙诺啡的气运却所有不同。1947年，好意思沙酮被好意思国批准用于止痛和镇咳。到了60年代，文森特·多尔（Vincent Dole）和玛丽·尼斯旺德（Marie Nyswander）的究诘发现：好意思沙酮所具有的长效吗啡样作用不错削弱阿片类药物成瘾者对于药物的渴求。经过近十年的究诘，1972年，好意思国药监局终于批准将好意思沙酮用于阿片类药物成瘾的经久颐养方式。但其时的好意思国政府在禁毒问题优势格将强，对于减害措施的采纳度很低。其时新建造的好意思国缉毒局将好意思沙酮列为二级经管药品，与吗啡和可卡因属于并吞级，监管非常严格，只允许好意思沙酮诊所等经过联邦政府认证的阿片类药物颐养式样（opioid treatment programs，OTP）不错开具好意思沙酮，而其他医疗场合则无法开具。关联词，全好意思只消梗概1500家好意思沙酮诊所，候诊时期也很长，所有无法清闲阿片类药物成瘾者的颐养需要。况且由于其时好意思国社会广泛不收受减害措施，东谈主们会认为用好意思沙酮来颐养阿片类药物成瘾仅仅用一种瘾替换掉了用一种瘾，那些在好意思沙酮诊所收受颐养的东谈主根柢即是空匮戒瘾的决心。这种魄力存续于今，导致许多成瘾者不肯意走进好意思沙酮诊所。

　　因此，丁丙诺啡也就当作好意思沙酮的潜在替代品登上了历史的舞台。1966年，利洁时公司（Reckitt，海外有名的清洁及卫生用品出产商，旗低品牌包括杜蕾斯、滴露、巧手等）的化学家约翰·路易斯（John Lewis）在研发镇痛剂的历程中发现了丁丙诺啡。1978年，唐纳德·贾辛斯基（Donald Jasinski）等东谈主发表了一项具有里程碑真义的究诘，解说丁丙诺啡在颐养阿片类药物成瘾方面有着与好意思沙酮相当的成果。况且，由于丁丙诺啡仅仅阿片受体的部分清脆剂，对于阿片受体的作用存在天花板效应，是以传奇滥用的可能性要媲好意思沙酮更低，使用起来愈加安全。但在随后的十多年时期里，好意思国政府在毒品问题上的使命要点仍是在禁毒而非减害，是以并莫得弘扬出对于丁丙诺啡太大的兴趣。直到九十年代后期，阿片类药物危境悄关联词至，并股东好意思国毒品政策的天平朝着减害这一端歪斜的时候，好意思国政府才初始想要寻找媲好意思沙酮更好的颐养方式，并最终将视野投向了利洁时公司的丁丙诺啡。

　　其后，好意思国国立卫生究诘院国立药物滥用究诘所（National Institute of Drug Abuse，NIDA）平直资助利洁时公司进行药物研发，也就有了其后的速百腾（Subutex）和舒倍生（Suboxone）这两种特地用于阿片类药物成瘾颐养的丁丙诺啡剂型。其时，好意思国政府可能还莫得猜测阿片类药物危境其后会发展到这么严重的进度，以为利洁时公司在这两种药物的研发上可能没法收回资本，是以还零碎将利洁时公司的这两种药物纳入了“孤儿药”清单，予以其税收优惠和独家拓荒专利。2000年，好意思国联邦政府通过了《药物成瘾颐养法案》（Drug Addiction Treatment Act），这就使得丁丙诺啡领有了与好意思沙酮所有不同的待遇，因为该法案允许大夫只需要收受八小时的培训就不错在我方的门诊办公室里开具丁丙诺啡，可及性彰着擢升，而不是像好意思沙酮那样必须得在好意思沙酮诊所里武艺开具。2002年，好意思国药监局认真批准了速百腾和舒倍生。随后，这两种药物就当作阿片类药物成瘾的次第颐养在好意思国得到了大领域的引申。从2004年到2011年，丁丙诺啡在好意思国的使用量加多了2318%，而好意思沙酮的使用量则只加多了37%。如今，丁丙诺啡——主要即是利洁时公司的速百腾和舒倍生——还是成为好意思国阿片类药物成瘾颐养市集上最主要的药物，对于利洁时公司来说，收回资本所有不再是什么零碎的问题。

　　颐养的后世

　　往常二十多年里，联系丁丙诺啡疗效的究诘还是卷帙稠密。检索Cochrane数据库，不错发现存39篇系统综述与丁丙诺啡联系，而在纽约大学的阿片类药物使用梗阻凭证舆图（OUD Evidence Map）上，则不错找到500篇联系丁丙诺啡的临床考研。从减害的角度来说，自然成瘾者好像仅仅换了种正在使用的阿片类药物，但究诘披露，比拟安危剂，丁丙诺啡如实不错减少成瘾者的罪犯药物使用，裁汰药物过量物化风险，裁汰艾滋病感染风险，裁汰违规率，擢升生存质料，改善家庭关系，并匡助成瘾者从头走上生存的“正轨”。

　　但是，在联系丁丙诺啡的临床考研中，还有个值得醒目标步地即是，相当大部分的临床考研齐以颐养保持率（treatment retention，常常是策画成瘾者在初始颐养后的180天内相持范例颐养的比例）为重大的结局目标，而这个比例对于丁丙诺啡来说并不算零碎高。根据Cochrane数据库的一篇综述，在临床考研中，低剂量丁丙诺啡的颐养保持率为60.3%，中剂量为65.3%，高剂量为65.5%。也即是说，在临床考研中有进步三分之一的收受丁丙诺啡颐养的患者会在180天内烧毁颐养。要知谈，临床考研的建设频频非常严格，因此如果在临床考研中齐只消不进步三分之二的颐养保持率，那么回到真实世界，这个比例可能只会更低。执行上，根据旧年发表在《好意思国医学会杂志》（JAMA）的一篇通信，在2016-2022年之间，好意思国现实中的丁丙诺啡颐养保持率只消22%，况且这个比例在2016-2022年之间基本没什么变化。现在在好意思国，对于阿片类药物成瘾颐养来说，大夫频频会建议成瘾者经久服用丁丙诺啡，不然复吸率很高，况且一朝复吸，由药物过量所导致的无意物化风险会变得更高。

　　然而，烧毁颐养究竟是出于什么原因呢？在患者离开诊所之后的“后世”里究竟发生了什么呢？对我来说，迈耶斯的《诊所在别处》这本民族志的主要真义可能刚巧就在这里。我是又名大夫，当咱们的患者在病院里入院的时候，咱们不错“盯”着患者收受颐养，然而一朝患者出院离开咱们的视野，他们是不是还自得赓续收受颐养，就不再是咱们说了算。相同在临床考研中，究诘者会严格已毕考研要求，保证颐养允从性，然而在真实世界里有太多混杂因素会影响到颐养方式的成果。对于颐养成果，咱们会分袂两个倡导，一个是疗效（efficacy），一个是灵验性（effectiveness），前者是在逸想情况下通过严格已毕考研要求所得到的颐养成果，后者则是在真实世界中所得到的颐养成果。关联词，在疗效与灵验性之间却频频会存在很大的范畴。某种颐养方式也许在逸想情况下不错给患者带来很大的获益，然而在真实世界中就未必能带来相同的获益。真义很简便，在逸想情况下你不错“盯”着患者收受颐养，然而在真实世界中你却作念不到。自然，咱们无意数落患者，但执行上，颐养允从性这个倡导频频会成为数落患者的器用：“你不相助颐养，还想不想把这个病给看好？”关联词，患者回家以后为什么不相助颐养，这个问题频频会牵连到许多复杂的因素，包括患者奈何清爽疾病（“我根柢就没病，为什么要颐养？”）、奈何清爽颐养（“是药三分毒，能不吃就不吃。”）、奈何清爽疾病与颐养的关系（“我这个病不是这种办法能治好的。”），包括患者的颐养动机（“我一定要把这个病给看好。”），包括患者有莫得才略相持这个颐养（经济压力、使命要求等结构性因素齐可能会影响到患者相持颐养的可能性），还包括颐养给患者的生存带来了若何正性或负性的改变。

　　在《诊所在别处》这本书里，迈耶斯申报了劳拉的故事，劳拉从14岁初始滥用阿片类药物，其后被父母强制送进颐养中心，初始收受丁丙诺啡替代颐养以过火他社会热情颐养，刚进去的时候劳拉很反感，可在入院住了一段时期之后，她却爱上了这里，以至于出院的时候，她还有些难割难分，“与使命主谈主员以及好多玩得好的青少年逐个拥抱告别”。但是，在出院以后，劳拉却过得不顺，她失去了颐养中心里那种独到的“结构”（structure），失去了她在那场所得益的友谊还有“其他不错依赖的东西”。她的父母说是说管她不严，实则很“已毕”，她的家庭对于她来说即是“爱的囚笼”，条条框框好多。是以，劳拉出院以后就零碎想回到颐养中心，于是她又初始滥用阿片类药物，收尾如其所愿，她又被送了进来。再入院的时候，迈耶斯问她奈何又追思了，劳拉复兴得很简便：“我想这儿了呗！”

　　还有塞德里克和梅根的故事。他们是一双情侣，齐只消16岁，两个东谈主齐在滥用阿片类药物。他们入院住过好屡次。他们自然不信任大夫，况且也不心爱在颐养中心里像是“黑猩猩”那样被“投喂药物”，但如故很但愿能够治好我方的毒瘾，他们憧憬着一个莫得毒瘾的共同的好意思好的翌日，是以他们在生存中会“自我用药”，也即是我方给我方加药减药。“吸小数海洛因，然后吃丁丙诺啡……有时候加小数奥施康定……就像在实验室里，这个加小数，阿谁减小数……总有一天，会病愈的。”他们有一册共用的札记本，两个东谈主会在札记本上记载每天服用的多样药物的剂量，从而相互监督。对于大夫来说，这较着是颐养不允从的典型弘扬，根柢即是瞎吃药，然而对于塞德里克和梅根来说，他们两个东谈主在“自我用药”方面的这种互动的历程却是他们亲密性的某种弘扬。

　　大夫频频只会待在我方的“诊所”里，他们看不到也不关怀患者在离开他们“诊所”以后的真实生存的容貌。然而，刚巧要去到“诊所”除外，也即是去到迈耶斯所说的“别处”，咱们武艺找到那些可能会影响到某种颐养方式的成果的因素，这些因素以致在更猛进度上会决定这种颐养方式的成果。以前，在东谈主类学领域，有一种东谈主类学家整天闲坐书房联想，却从来不去究诘对象的真实生存中作念田园观测，这种东谈主类学家有个名字叫作念“扶手椅东谈主类学家”。相同，那些从来仅仅待在我方的“诊所”里编造数落患者允从性不好、却从来不去深入了解患者的真实生存究竟如何影响到他们的允从性的大夫，随机也不错被叫作念“扶手椅大夫”。咱们不应该编造数落患者允从性不好，而应该尝试着更多地去清爽他们为什么会作念出这么或那样的取舍。这些取舍发生在“别处”，因此也只消去到“别处”，去到患者的生存世界，去到那些“由胡衕与广场组成的迷宫”，武艺清爽在患者的取舍背后究竟存在着若何的更深层的原因。同期，咱们也只消在清爽了这些取舍之后，武艺更好地为患者提供他们所需要的颐养与照护。是以，迈耶斯的这本书，自然英文名是《诊所与别处》，但汉文名译作《诊所在别处》，也不失为一种巧念念——因为“诊所”无法所有决定某种颐养方式的成果，反倒是在“别处”可能梗阻着许多会影响到这种颐养方式的成果的因素，于是乎，确切的“诊所”可能刚巧就发生在“别处”。

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